Chirurgie esthétique et remboursement : ce que couvre (ou pas) la Sécurité sociale

Distinction entre chirurgie reconstructrice et esthétique

La Sécurité Sociale distingue la chirurgie reconstructrice ou réparatrice de la chirurgie esthétique.

La chirurgie réparatrice a pour but de réparer des malformations, des lésions ou des traumatismes afin de redonner son intégrité et sa fonctionnalité au corps ou au visage. Ce type d’intervention peut bénéficier d’une prise en charge de l’Assurance Maladie.

De l’autre côté, la chirurgie esthétique est considérée comme un acte de confort qui n’a qu’une visée d’amélioration esthétique et non fonctionnelle, malgré le bien-être psychologique que le patient peut en retirer. Les interventions de chirurgies esthétiques ne sont ainsi pas remboursées.

Chirurgie réparatrice : les interventions concernées à Paris

Les interventions entrant dans le cadre d’une chirurgie réparatrice répondent à des conditions et un encadrement stricts.

Chirurgies esthétiques réparatrices du visage

• La rhinoplastie : si la forme du nez, et notamment une déviation de la cloison nasale, entraîne des troubles respiratoires et que la chirurgie permet d’améliorer les fonctions respiratoires du nez.
• L’otoplastie : la chirurgie des oreilles décollées est considérée comme une chirurgie réparatrice du fait du retentissement psychologique important que peuvent entraîner des oreilles décollées, en particulier chez l’enfant (moqueries, harcèlement, mal-être).
• La génioplastie : si la forme du menton en retrait (rétrogénie) entraîne un problème maxillo-facial (occlusion dentaire, troubles respiratoires, articulation défaillante).
• La blépharoplastie : la chirurgie esthétique des paupières est reconstructrice en cas de relâchement du muscle releveur de la paupière, de gêne oculaire entraînée par une obstruction du champ de vision à cause de la peau de la paupière relâchée, ou si la paupière inférieure est complètement relâchée avec le blanc de l’œil visible ce qui peut conduire à des irritations et un œil larmoyant.

Chirurgies esthétiques reconstructrices des seins

Au niveau de la poitrine, la reconstruction mammaire après un cancer du sein est toujours remboursée, peu importe la technique utilisée.

La réduction mammaire est considérée comme une chirurgie reconstructrice, car l’hypertrophie mammaire peut entraîner une gêne quotidienne et des douleurs dorsales, lombaires et cervicales importantes. Elle est prise en charge à partir du moment où au moins 300 grammes par seins sont retirés.

La cure de gynécomastie est une chirurgie réparatrice s’il s’agit d’une gynécomastie vraie avec un excès glandulaire conduisant au développement de la poitrine chez l’homme. S’il s’agit d’un simple excès graisseux (adipomastie), l’intervention n’est pas prise en charge.

Les interventions de lifting mammaire et d’augmentation mammaire peuvent être remboursées uniquement si elles visent à corriger des malformations mammaires :

• Agénésie mammaire : absence totale de développement mammaire.
• Hypertrophie ou hypoplasie mammaire : glande mammaire sous-développée, inférieure bonnet A.
• Asymétrie mammaire sévère : au moins 2 tailles de bonnet d’écart entre les seins.
• Seins tubéreux : développement des seins en forme de tubercule.
• Syndrome de Poland : absence partielle ou totale du muscle grand pectoral qui se traduit par une asymétrie et une hypoplastie ou agénésie mammaire.

Chirurgies esthétiques réparatrices de la silhouette

Au niveau de la silhouette, certaines chirurgies post-bariatriques peuvent être prises en charge comme le lifting des bras, le lifting des cuisses, ainsi que l’abdominoplastie si le patient présente un tablier abdominal qui recouvre le pubis.

Remboursement de la chirurgie esthétique reconstructrice à Paris

Lors de la consultation, après discussion et examen avec votre chirurgien, il pourra juger s’il estime que la chirurgie esthétique demandée présente un caractère réparateur. Il vous remet alors une lettre de demande d’entente préalable à envoyer à votre CPAM. Cette dernière a 15 jours pour répondre, et sans retour de leur part, vous pouvez considérer que la demande est acceptée.

En cas de refus, vous avez la possibilité de faire appel de la décision dans les 2 mois qui suivent. Vous serez alors convoqué par un médecin-conseil de la CPAM pour un examen supplémentaire visant à vérifier la nécessité de l’opération esthétique.

Si votre demande est acceptée, la Sécurité Sociale peut alors rembourser partiellement ou totalement les frais de bloc opératoire, d’hospitalisation, d’examens, de consultations et de prothèses dans le cas d’une augmentation mammaire. L’intervention doit être réalisée dans un hôpital conventionné. Le taux de remboursement est calculé en fonction du tarif de base de chaque intervention.

Les dépassements d’honoraires restent à la charge du patient, mais une prise en charge complémentaire par la mutuelle est généralement possible.

Plus de détails sur ce que votre Assurance Maladie peut couvrir ou non s’agissant de chirurgie esthétique vous seront communiqués lors de votre consultation avec le Dr Koutsomanis à Paris.